An
Gemeindeverwaltung Wöllstadt
Paul-Hallmann-Straße 3
61206 Wöllstadt

Einzugsermächtigung für die Gemeindeverwaltung Wöllstadt

Hiermit ermächtige ich die GEMEINDEVERWALTUNG WÖLLSTADT widerruflich (Eine Lastschrift kann innerhalb von 6 Wochen nach Erhalt - ohne Angabe von Gründen - zunächst zu Lasten des AUFTRAGSGEBERS von Ihnen bei Ihrer Bank zurückgewiesen werden), die von mir zu zahlenden Beträge für Müll, Abwasser, Wasser und Grundsteuer bei dem nachstehend genannten Kreditinstitut einzuziehen:

Name
geboren am
Straße
Wohnort	61206 Wöllstadt
E-Mail
Telefon
Steuer-Nr. bei Gemeinde
Konto Inhaber
bei Bank
IBAN
BIC
Anmerkungen

Wöllstadt, den _______________________ Unterschrift:_______________________________

BITTE DRUCKEN, UNTERSCHREIBEN UND AN UNS SENDEN!